Dôvodová správa k zákonu 34/2011 Z. z. (k pôvodne predloženému návrhu zákona)
A. Všeobecná časť
Návrh zákona, ktorým sa mení zákon č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou v znení neskorších predpisov a o zmene a doplnení niektorých zákonov vychádza z Programového vyhlásenia vlády SR, ktoré v kapitole Zdravotníctvo konštatuje: „Vláda SR vráti nezávislosť Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou a zvýši účinnosť, transparentnosť a profesionalitu dohľadu nad zdravotným poistením (...)
Vláda SR bude dôsledne dbať na dodržiavanie efektívneho riadenia nemocníc vo vlastníctve štátu vrátane zverejňovania ich zmluvných vzťahov a transparentného obstarávania tovarov a služieb potrebných na ich."
Vláda SR zvýši dostupnosť liekov pre obyvateľov vrátane nízkopríjmových skupín (...) Vláda SR zavedie systém zavedenia hornej hranice výšky platieb za lieky pre vybrané skupiny poistencov. Zároveň vytvorí také prostredie v oblasti základnej zdravotnej starostlivosti, aby ju bolo možné poskytnúť v plnej miere z verejného zdravotného poistenia (...)
Vláda SR zruší povinnosť vystavovania odporúčacích lístkov k špecialistom. So zreteľom na bezpečnosť pacienta bude odosielanie pacientov lekárom všeobecnej starostlivosti lekárovi do špecializovanej ambulantnej starostlivosti alebo do ústavnej starostlivosti zdôvodnené v dokumentácii stanovenou formou.
Vláda SR zavedie spravodlivý systém financovania zdravotnej starostlivosti u všetkých poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Vláda SR podporí implementáciu inovatívnych, transparentných a objektívnejších úhradových mechanizmov, najmä platby za diagnózu (DRG systém).
Vláda SR uskutoční transformáciu nemocníc na obchodné spoločnosti a umožní transformáciu aj neziskovým organizáciám v záujme zvýšenia transparentnosti podnikania v poskytovaní zdravotníckych služieb. Vláda SR bude dôsledne dbať na dodržiavanie efektívneho riadenia nemocníc vo vlastníctve štátu vrátane zverejňovania ich zmluvných vzťahov a transparentného obstarávania tovarov a služieb potrebných na ich prevádzku."
V úvode programového vyhlásenia tiež uvádza: „Vláda SR bude presadzovať zverejnenie na internete všetkých zmlúv, faktúr a finančných transakcií týkajúcich sa verejných zdrojov ako podmienku ich účinnosti."
Návrh zákona má za cieľ sprísnenie regulácie platobnej schopnosti zdravotných poisťovní a zvýšenie transparentnosti zmluvných vzťahov zverejnením zmlúv medzi poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti a zdravotnými poisťovňami, zmenu možnosti odvolania predsedu Úradu pred dohľad nad zdravotnou starostlivosťou bez udania dôvodu.
Návrh zákona taktiež zavádza opatrenia v prospech pacientov, tzv. ochranný limit na doplatky za lieky. Zdravotne postihnutí pacienti zaplatia na doplatkoch za lieky maximálne 30 eur za štvrťrok a dôchodcovia maximálne 45 eur za štvrťrok. Akékoľvek ďalšie doplatky im zaplatí zdravotná poisťovňa.
Návrh zákona zrušuje povinnosť odporúčacích lístkov. Pacienti nebudú musieť pred návštevou špecialistu navštíviť svojho všeobecného lekára, ak to nepokladajú za prínosné. Zachová sa však možnosť všeobecného lekára informovať svojho kolegu-špecialistu o požadovaných výkonoch, a o zdravotnom stave pacienta.
Navrhuje sa transformácia nemocníc na obchodné spoločnosti, čím sa zavedie do hospodárenia nemocníc zodpovednosť manažmentov za hospodárske výsledky, prehľadné účtovníctvo a povinnosť auditu.
Návrh zákona pripravuje predpoklady na zavedenie nového úhradového mechanizmu - platieb za diagnózu (tzv. DRG). Pre platby poisťovní nemocniciam neexistujú v súčasnosti takmer žiadne pravidlá. Veľké fakultné nemocnice dostávajú za rovnaký štandardný výkon pri rovnakej diagnóze omnoho viac peňazí než menší poskytovatelia. Naopak vysoko náročné diagnózy sú často finančne podhodnotené. Riešením tohto stavu je vytvorenie spravodlivého systému, pre ktorý vytvára predkladaná novela inštitucionálne predpoklady.
Navrhovaná právna úprava je v súlade s Ústavou Slovenskej republiky, s právnym poriadkom Slovenskej republiky a s medzinárodnými zmluvami, ktorými je Slovenská republika viazaná a právom Európskej únie.
B. Osobitná časť
Čl. I
K bodu 1
V nadväznosti na zmenu definície platobnej schopnosti zdravotnej poisťovne, je útvar vnútornej kontroly zdravotnej poisťovne povinný vypracúvať protokol o správnosti údajov o výpočte platobnej schopnosti zdravotnej poisťovne.
K bodu 2
V nadväznosti na doplnenie Limitu spoluúčasti v Čl. III v zákone č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti, podľa ktorého ťažko zdravotne postihnutí pacienti zaplatia na doplatkoch za lieky maximálne 30 eur za štvrťrok a dôchodcovia maximálne 45 eur za štvrťrok a akékoľvek ďalšie doplatky im zaplatí zdravotná poisťovňa, sa dopĺňa činnosť zdravotnej poisťovne o povinnosť preplatiť poistencovi čiastku prekračujúcu uvedený limit.
K bodu 3
Dopĺňa sa povinnosť zdravotnej poisťovne uverejniť na svojej internetovej stránke zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti uzatvorené s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti.
Transparentnosť je v zdravotníctve, ktoré je financované z verejných peňazí, ešte dôležitejšia ako v iných odvetviach. Zmluvné vzťahy a podmienky medzi zdravotnými poisťovňami a poskytovateľmi neboli doteraz verejnosti prístupné. Navrhovaná novela zavádza povinnosť zverejniť na internete a poskytnúť ÚDZS všetky zmluvy všetkých poisťovní s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti. Umožní to verejnú kontrolu prípadného zvýhodňovania alebo znevýhodňovania niektorých poskytovateľov, skupín poskytovateľov alebo regiónov. Získané údaje, ktoré bude môcť ÚDZS alebo iné subjekty spracovávať v užívateľsky priateľskej forme, uľahčia informovaný výber zdravotnej poisťovne a poskytovateľa zdravotnej starostlivosti občanmi, a výrazne obmedzia priestor na zákulisné dohody a korupciu.
K bodu 4
Výdavky zdravotných poisťovní boli doplnené o úhradu čiastky, o ktorú bol limit spoluúčasti prekročený.
K bodu 5
Legislatívno-technická úprava v súvislosti so zmenou ustanovení o platobnej schopnosti zdravotnej poisťovne.
K bodu 6
Ukončenie činnosti Európskej zdravotnej poisťovne, a.s., ako aj prebiehajúca hospodárska kríza, ktorá negatívne ovplyvňuje hospodárenie najmä štátom vlastnenej zdravotnej poisťovne ukázali dôležitosť účinnej regulácie finančného zdravia zdravotných poisťovní. K existujúcej definícii platobnej schopnosti novela pridáva ďalšie dva ukazovatele. Jedným je sledovanie pomeru krátkodobých pohľadávok a záväzkov (tzv. current ratio), ktoré umožní odhaliť nesúlad medzi záväzkami voči poskytovateľom zdravotnej starostlivosti, a schopnosťou ich financovať. Druhým je ukazovateľ kapitálovej primeranosti, podielu vlastných zdrojov na vybranom poistnom po prerozdelení, ktorý umožní sledovať dostatočné kapitálové vybavenie zdravotnej poisťovne.
K bodu 7
Legislatívno-technická úprava povinností zdravotnej poisťovne v súvislosti s dodržiavaním platobnej schopnosti zdravotnej starostlivosti.
K bodu 8
Precizuje sa povinnosť zdravotnej poisťovne viesť v účtovníctve oddelenú analytickú evidenciu samostatne pre jednotlivé poistné druhy tak, aby sa celkové náklady a výnosy viedli osobitne pre verejné zdravotné poistenie, osobitne pre individuálne zdravotné poistenie a aby bolo možné zistiť hospodársky výsledok za každý poistný druh samostatne.
K bodu 9
Účet poistenca sa dopĺňa o údaje o výške úhrady poistenca za doplatky za lieky čiastočne uhrádzané z verejného zdravotného poistenia.
K bodu 10
Kompetencie Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou sa rozširujú o nutnosť kontroly údajov potrebných na výpočet indexu rizika nákladov a taktiež o rozhodovanie o odvolaní poistenca v prípade neschválenia limitu spoluúčasti poistenca zdravotnou poisťovňou.
K bodu 11
Kontrolnú komisiu na výpočet indexu rizika nákladov zriaďuje ako svoj poradný orgán úrad.
K bodu 12
Centrálny register poistencov sa dopĺňa o údaje potrebné na výpočet čiastky, o ktorú bol limit spoluúčasti prekročený.
K bodu 13
Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou sa pridáva nová kompetencia: byť centrom pre klasifikačný systém diagnosticko-terapeutických skupín a zbierať údaje potrebné na zavedenie DRG – systému financovania v zdravotníctve.
K bodu 14
Dopĺňa sa povinnosť zverejňovať vo Vestníku úradu parametre ukazovateľov platobnej schopnosti zdravotnej poisťovne.
K bodu 15
Špecifikujú sa náležitosti a parametre centra pre klasifikačný systém.
K bodom 16 a 17
Novelou č. 12/2007 Z. z. zákona č. 581/2004 Z. z. sa zaviedla možnosť odvolania predsedu Úradu bez udania dôvodu. Účinnosť, transparentnosť a profesionalitu dohľadu nad zdravotným poistením a poskytovaním zdravotnej starostlivosti je nevyhnutným predpokladom férovej súťaže zdravotných poisťovní a ich vzťahov s poskytovateľmi, a kvality a bezpečnosti poskytovanej zdravotnej starostlivosti. Tieto atribúty nie je možné dosiahnuť v situácii závislosti regulátora na vláde. Vláda nebude môcť bezdôvodne odvolať jeho predsedu. Vďaka oddeleniu od výkonnej moci bude môcť úrad plniť svoju úlohu nezávislého a profesionálneho arbitra v zdravotníctve.
K bodu 18
Legislatívno-technická úprava v nadväznosti na zriadenie centra pre klasifikačný systém.
K bodom 19 až 22
Precizuje sa, kedy úrad môže zrušiť povolenie zdravotnej poisťovne a je to v prípade zásadných finančných ťažkostí; ich indikátory sú stanovené cez dodržiavanie y platobnej schopnosti zdravotnej poisťovne a výšku dosiahnutej straty.
Precizuje sa ustanovenie o nútenej správe nad zdravotnou poisťovňou, podľa ktorého úrad môže zaviesť nútenú správu nad zdravotnou poisťovňou, ak zdravotná poisťovňa má podiel krátkodobých aktív k záväzkom voči poskytovateľom zdravotnej starostlivosti menej ako 1,1. Ak takýto stav trvá 3 kalendárne mesiace, Úrad je povinný zaviesť nútenú správu nad zdravotnou poisťovňou.
K bodu 23
Oznamovanie údajov o poistencoch, ktorí majú nárok na úhrady čiastky, o ktorú bol limit spoluúčasti prekročený si dohodne úrad so Sociálnou poisťovňou a ústredím práce.
K bodu 24
Legislatívno-technická úprava.
K bodu 25
Ustanovujú sa prechodné ustanovenia k povinnostiam zdravotných poisťovní uverejňovať uzatvorené zmluvy s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti a k možnosti pre poistenca podať žiadosť úhradu čiastky, o ktorú bol limitu spoluúčasti prekročený.
K bodu 26
Legislatívno-technická úprava.
K Čl. II
K bodu 1
Zavádza sa nový pojem diagnosticko-terapeutické systémy. Pre platby poisťovní nemocniciam neexistujú v súčasnosti takmer žiadne pravidlá. Riešením tohto stavu je vytvorenie spravodlivého systému platieb za diagnózu (tzv. DRG), pre ktorý vytvára predkladaná novela inštitucionálne predpoklady.
K bodom 2 a 3
Zrušuje sa povinnosť odporúčacích lístkov. Pacienti nebudú musieť pred návštevou špecialistu navštíviť svojho všeobecného lekára, ak to nepokladajú za prínosné. Zachová sa však možnosť lekára informovať svojich kolegov o požadovaných výkonoch, a o zdravotnom stave pacienta.
K bodu 4 a 5
Legislatívno-technická úprava.
K Čl. III
K bodu 1
Legislatívno-technická úprava.
K bodu 2
Zrušenie plošného testovania na helicobactera pylori. Asi najvypuklejším príkladom lobingu farmaceutických firiem v minulosti bolo uzákonenie plošných testov na výskyt helicobactera pylori, ktorý sa vyskytuje u väčšiny populácie a na ktorého testovanie u ľudí bez zjavných problémov neexistuje dôvod. Aj preto je táto možnosť mladými ľuďmi, ktorí na ňu majú nárok, relatívne málo využívaná. Zrušením tohto plošného testovania s nízkym terapeutickým prínosom sa uvoľnia finančné prostriedky na ochranu ľudí pred katastrofickými dopadmi doplatkov za lieky.
K bodom 3 a 4
Navrhuje sa doplniť ustanovenie, definujúce limit spoluúčasti poistenca na liekoch a službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti plne alebo čiastočne uhrádzanej z verejného zdravotného poistenia. Ustanovenie upravuje osobný rozsah zdravotného poistenia stanovením okruhu poistencov, na ktorých sa vzťahuje limit spoluúčasti. Ide predovšetkým o zdravotne ťažko postihnutých občanov a poberateľov starobných a invalidných dôchodkov. Ustanovenie zahŕňa do úhrnu úhrad výšku doplatku za najlacnejší generický liek, aby sa zabránilo zneužitiu limitu spoluúčasti na prestavenie pacientov z lacnejšej na drahšiu farmakoterapiu pri použití rovnakých účinných látok (liečiv). Ustanovenie vyníma z limitu spoluúčasti doplatky za lieky s nízkou mierou úhrady zo strany zdravotnej poisťovne (menej ako 75 % z maximálnej ceny). Takáto výška spoluúčasti je nastavená pri liekoch, ktoré neslúžia ako lieky prvej voľby, sú doplnkovou terapiou, nemajú jednoznačne preukázaný nákladovo-efektívny účinok prípadne nepredstavujú prioritu z hľadiska spoločenskej hodnoty. Spoluúčasť má v takýchto prípadoch opodstatnené funkciu regulácie spotreby a nie je žiaduce tento režim meniť.
K bodu 5
Legislatívno-technická úprava.
K Čl. IV
K bodu 1
Legislatívno-technická úprava v nadväznosti na zavedenie transformácie zdravotníckych zariadení.
K bodu 2
Legislatívno-technická úprava.
K bodu 3
Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti je povinný poskytovať Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou ako centru pre klasifikačný systém ekonomické údaje o štruktúre zdravotníckeho zariadenia a nákladoch na poskytnutú zdravotnú starostlivosť.
K bodu 4
Zavádza sa transformácia nemocníc na obchodné spoločnosti. Štátne nemocnice majú formu príspevkových organizácií, charakterizovanú netransparentnosťou, zlým riadením a neprehľadným účtovníctvom. Napriek viacerým kolám oddlžovania prakticky kontinuálne vytvárali dlh. A napriek 130 miliónovej finančnej injekcii, ktorú dostali v závere roka 2009, vytvorili tieto nemocnice v minulom roku nový dlh vo výške najmenej 50 miliónov eur. Transformáciou na akciové spoločnosti sa zavedie do hospodárenia nemocníc zodpovednosť manažmentov za hospodárske výsledky, prehľadné účtovníctvo a povinnosť auditu.
K bodu 5
Prechodné ustanovenie k transformácii nemocníc.
K bodu 6
Legislatívno-technická úprava.
K Čl. V
Legislatívno-technická úprava v nadväznosti na vznik úhrady za lieky, ktoré prekročili limit spoluúčasti.
K Čl. VI
Ustanovuje sa účinnosť zákona.
Bratislava, 22. septembra 2010
Iveta Radičová, v.r.
predsedníčka vlády
Slovenskej republiky
Ivan Uhliarik, v.r.
minister zdravotníctva
Slovenskej republiky