Tlačivo pre dokladovanie pomerov účastníka konania, ktorý navrhuje, 
aby mu bolo priznané oslobodenie od súdnych poplatkov 
(FYZICKÁ OSOBA)	

(podľa § 138 ods. 2 zákona č. 99/1963 Zb. 
Občiansky súdny poriadok v znení zákona č. 388/2011 Z. z.)	

POZN. Pred vyplnením tlačiva si prosím prečítajte pozorne pokyny, ktoré sú zverejnené na stránke ministerstva spravodlivosti www.justice.gov.sk.	
												 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	Správne odpovede v zaškrtávacích políčkach označte prosím písmenom  x   - 		x						
																									
	V právnej veci vedenej na  súde	 	sp. zn.	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
navrhujem, aby mi bolo priznané oslobodenie	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
0.1	 	od súdnych poplatkov v celom rozsahu	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
0.2	 	od súdnych poplatkov v rozsahu	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
0.3	 	od súdneho poplatku	 	
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
1. OSOBNÉ ÚDAJE ÚČASTNÍKA KONANIA	
1.1 	Som podnikateľ (SZČO)	 	 	áno	 	nie	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
1.2	Prejednávaná vec sa týka mojej podnikateľskej činnosti	 	 	áno	 	nie	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
1.3	Priezvisko	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
1.4	Meno:	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
1.5	Obchodné meno:	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
1.6	Dátum narodenia:	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
1.7	Rodné číslo / IČO:	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
1.8	Telefónne číslo:	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
1.9	E-mail:	 	
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
2. SOCIÁLNE POSTAVENIE  A PRÍJMY ÚČASTNÍKA KONANIA	
2.1	Moje zamestnanie	
2.1.1	Vyučený (vyštudovaný) v odbore:	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
2.1.2	Zamestnávateľ:	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	2.1.2-a Od:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	2.1.2-b Druh vykonávanej práce:	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	2.1.2-c Druh pracovného vzťahu: 	 	

 	2.1.2-d Mzda/plat/príjem zo zamestnania 
(kalendárny mesiac, v ktorom podávate tento návrh na priznanie oslobodenia, a posledných 6 mesiacov pred jeho podaním):	

 	kalendárny mesiac/rok	príjem	

 	 	 	

 	 	 	

2.1.2	Ďalší zamestnávateľ:	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	2.1.2-a Od:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	2.1.2-b Druh vykonávanej práce:	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	2.1.2-c Druh pracovného vzťahu: 	 	

 	2.1.2-d Mzda/plat/príjem zo zamestnania 
(kalendárny mesiac, v ktorom podávate tento návrh na priznanie oslobodenia, a posledných 6 mesiacov pred jeho podaním):	

 	kalendárny mesiac/rok	príjem	

 	 	 	

 	 	 	

2.2 Samostatne zárobkovo činná osoba	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
2.2.1	Druh podnikania (hlavný predmet zárobkovej činnosti):	 	
 		 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
2.2.2	Výška príjmu (za posledné zdaňovacie obdobie a po odpočítaní dane): 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
2.3 Študent	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
2.3.1	Škola1:	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	2.3.1-a Forma štúdia:	 	denná	 	 	externá	2.3.1-b Ročník:	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	2.3.1-c  Predpokladaný dátum ukončenia štúdia:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
2.3.2	Škola2:	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	2.3.2-a Forma štúdia:	 	denná	 	externá	2.3.2-b Ročník:	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	2.3.2-c  Predpokladaný dátum ukončenia štúdia:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
2.4 Poberateľ dôchodku (označte a vyplňte len tie časti, ktoré sa na vás vzťahujú)	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	Druh dôchodku	Starobný/
Predčasný starobný	Invalidný	Vdovský/Vdovecký	Sirotský	
 	Suma (mes. priemer)	 	 	 	 	
 	Od (mesiac/rok)	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
2.5 Uchádzač o zamestnanie na úrade práce, sociálnych vecí a rodiny		
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	 	áno	 	nie	 	 	Evidovaný od:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
2.6 Iné sociálne postavenie	 	

	

2.7 Dostávam výživné	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
2.7.1	Od koho:	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
2.7.2	Suma (priemerne mesačne):	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
2.8 Mám iný príjem	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
2.8.1	Druh príjmu: 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
2.8.2	Suma (priemerne mesačne):	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
2.8.3	Od kedy:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

																									
																									
2.9. Mimoriadne príjmy:

	

3. BYTOVÉ POMERY ÚČASTNÍKA KONANIA	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
3.1	Bývam na adrese:	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
3.2	Bývam:	 	v rodinnom dome	vlastníkom je/sú: 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	 	 	 	 	v byte 	vlastníkom je/sú: 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	iné	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
3.3	Mesačné výdavky súvisiace s bývaním, ktoré platím, sú: 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	voda:	 	 	elektrina	 	 	iné:	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	plyn:	 	 	teplo	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

4. MAJETOK ÚČASTNÍKA KONANIA	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
4.1 Moje nehnuteľnosti	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
4.1.1	Pozemky:	 	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
4.1.2	Byt:	 	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
4.1.3	Rodinný dom: 	 	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
4.1.4	Iné nehnuteľnosti:	 	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
4.2 Hnuteľné veci	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
4.2.1	Moje motorové vozidlá:	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
4.2.2	Motorové vozidlá, ktoré som oprávnený užívať:	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
4.2.3	Iné hnuteľné veci (nad 750 eur):	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
4.3 Vklady a úspory	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
4.3.1 Peniaze v banke	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	1.	2.	3.	4.	5.	 	
 	Banka alebo sporiteľňa:	 	 	 	 	 	 	
 	Číslo vkladnej knižky alebo číslo účtu:	 	 	 	 	 	 	
 	Výška vkladu alebo aktuálny zostatok účtu:	 	 	 	 	 	 	
 	Priemerný zostatok účtu k 15. dňu mesiaca, za posl. 6 mes.:	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
4.3.2 Stavebné sporenie	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
4.3.2.1	Stavebná sporiteľňa:	 	
 		 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
4.3.2.2	Od:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
4.3.2.3	Cieľová suma:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
4.3.3 Peňažné pohľadávky voči tretím osobám nad 750 eur (ak Vám niekto dlhuje peniaze)	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
4.3.3.1	Označenie dlžníka:	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
4.3.3.2	Výška pohľadávky:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
4.3.3.3	Stav pohľadávky (uplatňovaná/priznaná/vymáhaná/neuplatňovaná):	 	 	 	

5. DLHY ÚČASTNÍKA KONANIA	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
5.1 Moje bankové úvery	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	1.	2.	3.	4.	5.	
 	Banka:	 	 	 	 	 	
 	Druh úveru:	 	 	 	 	 	
 	Požičaná suma: 	 	 	 	 	 	
 	Splátka (mesačne):	 	 	 	 	 	
 	Spoludlžník	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
5.2 Pôžičky a úvery od iných osôb ako od banky	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	 	1.	2.	3.	4.	5.	
	Veriteľ:	 	 	 	 	 	
	Druh pôžičky:	 	 	 	 	 	
	Požičaná suma: 	 	 	 	 	 	
	Splátka (mesačne):	 	 	 	 	 	
	Spoludlžník:	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
5.3 Zameškané výživné, na ktorého plnenie som bol povinný	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	Ide o výživné na:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 		
 	 	1.	2.	3.	4.		
 	Priezvisko a meno:	 	 	 	 		
 	Rok narodenia:	 	 	 	 		
 	Vzťah k účastníkovi konania: 	 	 	 	 		
 	Neuhradené výživné spolu: 	 	 	 	 		

6. VÝDAVKY ÚČASTNÍKA KONANIA	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
6.1	Cestovné do zamestnania (mesačne): 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
6.2	Na lieky (mesačne):	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
6.3	Súdom určené vyživovacie povinnosti	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	1.	2.	3.	4.		
 	Voči (meno, priezvisko):	 	 	 	 		
 	Rok narodenia:	 	 	 	 		
 	Vzťah k účastníkovi konania: 	 	 	 	 		
 	Suma (mesačne): 	 	 	 	 		
 																									
6.4	Iné (mesačne):	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

	

7. RODINNÉ POMERY ÚČASTNÍKA KONANIA	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
7.1 Stav:	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
7.2 Ak ste ženatý / vydatá, uveďte	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
7.2.1	Odkedy:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
7.2.2	Meno, priezvisko manžela / manželky:	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
7.2.3	Povaha príjmu manžela / manželky: 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
7.2.4	Výška príjmu manžela / manželky (priemerne mesačne):	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
7.3 Ak má Váš manžel / Vaša manželka majetok odlišný od Vášho majetku, uveďte údaje o majetku a jeho hodnote	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
7.3.1	Nehnuteľnosti:	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
7.3.2	Vklady a úspory:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
7.3.3	Hnuteľné veci (nad 750 eur):	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
7.4. Starostlivosť o deti a iné osoby	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
7.4.1 	Mám 	 	vlastných detí, z toho nezaopatrených 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
7.4.2	Starám sa o inú osobu     	 	áno	 	nie	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	Ak áno, opíšte formu a spôsob Vašej starostlivosti:	

	

	

	

	

	

	

	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
8. INÉ SÚDNE KONANIA, V KTORÝCH SOM ÚČASTNÍKOM	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Konanie 1:	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
8.1-a	Súd:	 	
8.1-b	Spisová značka: 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
8.1-c	Predmet konania: 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Konanie 2:	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
8.2-a	Súd:	 	
8.2-b	Spisová značka: 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
8.2-c	Predmet konania: 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Konanie 3:	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
8.3-a	Súd:	 	
8.3-b	Spisová značka: 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
8.3-c	Predmet konania: 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
9. ĎALŠIE SKUTOČNOSTI, KTORÉ BY MAL SÚD ZOHĽADNIŤ	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
10. ČESTNÉ VYHLÁSENIE O PRAVDIVOSTI A ÚPLNOSTI ÚDAJOV	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Čestne vyhlasujem, že všetky skutočnosti, ktoré som uviedol, sú pravdivé. Som si vedomý, že v prípade zistenia nepravdivých skutočností mi oslobodenie od súdnych poplatkov nebude priznané, resp. môže mi byť odňaté a môže mi byť uložená poriadková pokuta.	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	V 	 	 	dňa	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	Podpis účastníka konania 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

											
     ver. 1/2012